Лечение хламидиоза.
Иммуномодулирующая терапия

Иммуномодулирующие препараты должны назначаться только после исследования клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Классификация

Эти препараты классифицируются одновременно по двум признакам: химический состав субстанции, составляющей основу препарата, и показатели иммунной системы, наиболее достоверно и стабильно изменяющиеся при его воздействии. Классификация является оптимальной для врача, занимающегося практической лечебной деятельностью. Например, CПЛЕНИН — экстракт из селезенки крупного рогатого скота — обладает преимущественным воздействием на В-клеточное звено иммунитета. При использовании данной классификации врач одновременно получает сведения о его биогенном происхождении и связанных с этим преимуществах и недостатках, а также о возможности ликвидации при помощи спленина нарушений в В-клеточном звене иммунитета.

1. Вещества, оказывающие влияние на неспецифическую резистентность организма

1.1. Препараты растительного происхождения

ЭЛЕУТЕРОККОК, ЖЕНЬШЕНЬ, ЭКСТРАКТ АЛОЭ, ФиБС для инъекций, ИММУНАЛ (сок эхинацеи пурпурной), ТОНЗИЛГОН ( комбинированный препарат из растений).

1.2. Препараты биогенного происхождения

ЗИМОЗАН (полисахарид, получаемый из культуры дрожжей), ПРОПОЛИС, АПИЛАК, РИБОМУНИЛ (бактериальные рибосомы), БРОНХОМУНАЛ (лиофилизат бактерий), ПАСПАТ (комбинированный препарат из аутолизатов бактерий).

1.3.Вещества , полученные методом химического синтеза

МЕТИЛУРАЦИЛ, ЛЕЙКОГЕН (стимуляторы лейкопоэза), МИЛДРОНАТ (аналог карнитина, обладает анаболическим действием), АРБИДОЛ (противовирусное средство).

2. Препараты, преимущественно воздействующие на Т-клеточное звено иммунитета

2.1. Препараты биогенного происхождения

2.1.1.Полипептидные комплексы, выделенные из тимуса крупного рогатого скота.

ТИМАЛИН, ТАКТИВИН, ТИМОПТИН, ТИМОГЕН — растворы и лиофилизаты для п/к и в/м введения. Нормализуют число Т-лимфоцитов, их популяций, соотношение с В-лимфоцитами.

2.1.2. Полипептидные комплексы, полученные методами генной инженерии, аналогичные субстанциям , выделенным из тимуса крупного рогатого скота.

ТИМАКТИД, МЕГА-РЕАТИМ – таблетки и раствор для инъекций. Индуцируют пролиферацию и дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов.

2.2.Препараты, полученные методом химического синтеза

ЛЕАКАДИН (таблетки и раствор для инъекций), ДИУЦИФОН (раствор для инъекций). Регулируют Т-клеточное звено, иммунорегуляторный индекс, естественную цитотоксичность киллеров. ДЕКАРИС (таблетки) – избирательно модулирует регуляторную функцию Т-лимфоцитов.

2.2.1. Комплексы, полученные методом пептидного синтеза.

ИММУНОФАН, ТИМОГЕН – дипептид, раствор для инъекций и для интраназального введения.

3. Препараты преимущественно воздействующие на В-клеточное звено иммунитета

3.1. Препараты биогенного происхождения

СПЛЕНИН (экстракт селезенки крупного рогатого скота), МИЕЛОПИД (супернатант культуры клеток костного мозга млекопитающих)-растворы для в/м и п/к введения.

Спленин регулирует количество В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, обладает радиозащитным, противоаллергическим действием. Миелопид нормализует количество В-лимфоцитов, стимулирует количество специфических антител, цитокинов, макрофагов.

3.2. Препараты, полученные методом пептидного синтеза

Олигопептиды:ТАФЦИН, РИГИН, ДАЛАРГИН (опиоидный пептид) — растворы для инъекций. Даларгин регулирует В-клеточное звено, обладает противоязвенным антистрессорным и слабым анальгезирующим действиям, ингибирует протеолитические ферменты поджелудочной железы.

4. Препараты одновременно воздействующие на Т и В-клеточные звенья иимунитета

4.1. Препараты биогенного происхождения

4.1.1.Препараты нуклеиновых кислот.

ДЕРИНАТ (натриевая соль нативной ДНК, выделенной из молок осетровых рыб), раствор для интраназального, наружного применения, для в/м введения. Оказывает модулирующее влияние на системы Т- и В-лимфоцитов, стимулирует репаративные и регенеративные процессы, активирует гемопоэз, снижает токсичность и усиливает действие антибиотиков.

4.2. Препараты, полученные методом химического синтеза

4.2.1. Антиоксиданты.

4.2.1.1.Витамины.

Аскорбиновая кислота (ВИТАМИН С), альфа-токоферол ацетат ( ВИТАМИН Е).

4.2.1.2. Каротиноиды.

БЕТА-КАРОТИН, ЛИКОПИН, КАНТАКСАНТИН.

Эти группы веществ, снижая уровень перекисного окисления липидов и нормализуя антиоксидантный статус, оказывают опосредованно регулирующее влияние на Т — и В-клеточные звенья иммунитета.

4.3.Антигипоксанты (вещества, снижающие потребление кислорода за счет повышения эффективности тканевого дыхания и нормализующие показатели иммунитета)

4.3.1. Препараты биогенного происхождения.

ЦИТОХРОМ-С , ЦИТО-МАК (гемопротеид из лошадиной сыворотки)-раствор для в/в введения.

4.3.1.1. Препараты биогенного происхождения с антиоксидантными свойствами.

МЕГА-ЛИНИН (фосфатидилхолин)- таблетки и раствор для в/в введения .

4.3.2. Вещества, полученные методом химического синтеза.

УБИХИНОН (КОЭНЗИМ Q) , МЕГА-С-АЦ-ГЛЮТАТИОН-таблетки и растворы для в/в введения.

4.3.2.1. Вещества, полученные методом химического синтеза, обладающие антиоксидантными свойствами.

ОЛИФЕН – таблетки и раствор для в/в введения. Активирует дыхательную цепь митохондрий, имеет мощные электронноакцепторные свойства.

5. Препараты, преимущественно воздействующие на фагоцитарную активность

5.1. Препараты биогенного происхождения

ПИРОГЕНАЛ, ПРОДИГИОЗАН (липополисахариды микробного происхождения) — растворы для в/м введения.

5.1.1. Соли нуклеиновых кислот.

НУКЛЕИНАТ НАТРИЯ (получены методом гидролиза различных видов дрожжей), порошок для перорального применения, повышает фагоцитарную активность макрофагов, стимулирует миграцию и кооперацию Т- и В-лимфоцитов.

5.2. Вещества, полученные методом химического синтеза

ПОЛИОКСИДОНИЙ, ПЕНТОКСИЛ (таблетки, раствор для инъекций), ЭСТИФАН, ГРОНПРИНОСИН (таблетки) — повышают фагоцитарную активность нейтрофилов, антителоообразование. ЛИКОПИД (мурамилпептид) – таблетки — представляет основную структуру клеточной стенки туберкулезной микобактерии, активирует клетки макрофагально-гранулоцитарного ряда, синтез специфических антител и цитокинов. Наиболее показан при туберкулезе , ХНЗЛ, герпесе, псориазе.

6. Препараты, воздействующие на интерфероновый статус

6.1.1. Генноинженерные интерфероны

ИНТРОН-А, РЕАЛЬДЕРОН, РОФЕРОН, РЕАФЕРОН, МЕГА-Д-ГАММА-ИНТЕРФЕРОН. Растворы для инъекций, показаны при вирусных инфекциях, опухолях.

6.2. Нативные интерфероны

ИНТЕРФЕРОН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ (лиофилизат для инъекций и интраназального применения), РЕБИФ, ФЕРОН, ФРОН (человеческий интерферон-бета), ВЕЛФЕРОН (человеческий интерферон альфа-n1), ЭГИФЕРОН (человеческий интерферон альфа). Растворы и лиофилизаты для инъекций, показаны при различных вирусных инфекциях и опухолевых заболеваниях.

6.3. Индукторы интерферона

6.3.1. Препараты биогенного происхождения

ЛЕЙКИНФЕРОН (смесь природных лейкоцитарных интерферонов, интерлейкинов)-раствор для инъекций.

6.3.2. Препараты, полученные методом химического синтеза

6.3.2.1. Низкомолекулярные вещества.

НЕОВИР, ЦИКЛОФЕРОН, ПОЛУДАН (растворы для инъекций), КАГОЦЕЛ, АМИКСИН (таблетки), стимулируют образование альфа- бета- гамма — типов интерферонов, уменьшают степень иммунодепрессии. Показаны при вирусно-бактериальных инфекциях.

6.3.2.2. Высокомолекулярные вещества

РИДОСТИН (основу составляет двухспиральная РНК киллерных штаммов дрожжей) — лиофилизат для инъекций и интраназального применения, ЛАРИФАН (мазь, растворы для инъекций). Показаны при вирусно-бактериальных инфекциях.

6.3.3. Вещества растительно-биологического происхождения

МИЛАЙФ (таблетки) является биомассой мицелия гриба определенного вида естественного происхождения. Восстанавливает продукцию интерферонов, обладает антиоксидантными свойствами, нормализует нейроэндокринную функцию репродуктивной системы. Показан при вирусно-бактериальных инфекциях, гормонально-зависимых опухолевых заболеваниях (миома матки, эндометриоз, мастопатия).

Схемы иммунокорекции

Исходя из нашего опыта диагностики и лечения хламидийной инфекции, мы можем рекомендовать определенные схемы иммуномодулирующей терапии.

Патогенетически обоснованным является назначение антиоксидантов, поскольку при воспалительных процессах, особенно длительно протекающих, отмечаются нарушения антиоксидантной системы защиты лимфоцитов. В частности, отмечается повышение активности перекисного окисления липидов (накопление диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, супероксиданион-метарадикалов) и снижение активности фермента супероксиддисмутазы.

Аскорбиновая кислота назначается в суточной дозе до 1 грамма, витамин Е в суточной дозе до 100 мг (два-три раза в день после еды). При назначении аскорбиновой кислоты возможно угнетающее действие на инсулярный аппарат поджелудочной железы и гломерул почек, токоферол-ацетат противопоказан при осложненных формах атеросклероза.

Каротиноиды, в частности, бета-каротин обладает более широким терапевтическим действием и незначительными осложнениями. Бета-каротин более целесообразно назначать в виде водорастворимых форм в суточной дозе 50-100 мг (в пересчете на кристаллический бета-каротин) два раза в день после приема не менее 30 г жира. Наиболее приемлемая форма –препарат “Веторон”-2% водорастворимый бета-каротин с витамином Е и С. Препарат назначают по ½ чайной ложки два раза в день в течение 14-21 дней. Эта доза обеспечивает достаточно высокую концентрацию бета-каротина в организме.

Антигипоксанты усиливают антиоксидантные свойства каротиноидов, в частности, одновременный прием олифена (одна таблетка три раза в день после еды в течение 14 дней) и веторона оказывает более выраженное воздействие на антиоксидантный статус.

Поскольку у больных хламидийной инфекцией наиболее часто наблюдаются нарушения соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов необходимо назначение препаратов, воздействующих на это звено иммунитета. Тактивин по нашему мнению целесообразно назначать по схеме, предложенной проф. Арионом В.Я. и соавт.: по 1 мл препарата подкожно один раз в сутки в течение 5 дней, затем пять инъекций через день. Тималин — по 1 мл растворенного лиофилизата внутримышечно один раз в сутки в течение 10 дней. По аналогичной схеме можно применять и тимоген.

Применение препаратов, воздействующих только на В-клеточное звено иммунитета, менее эффективно.

Препараты, содержащие нативную соль ДНК, оказывают модулирующее действие одновременно на Т- и В-звенья иммунитета. Деринат (натриевая соль нативной ДНК, выделенной из молок осетровых рыб) выпускается в виде 1,5% раствора для внутримышечного введения и 0,25% раствор для интраназального и наружного применения. Внутримышечно препарат вводится в дозе 5 мл (одна ампула) один раз в три дня, курс 5-10 дней инъекций. Препарат особенно эффективен при лечении острых и хронических простатитов, поскольку оказывает нормализующее действие на системную микроциркуляцию. Интраназально (по 2 капли в каждую ноздрю три раза в день) деринат может применяться в качестве поддерживающей терапии. Курсовая доза – два — три флакона.

Наиболее перспективным при лечении хламидиоза является применение индукторов интерферона, обладающих рядом преимуществ перед генно-инженерными интерферонами. Индукторы интерферона стимулируют выработку собственных интерферонов, не обладающих антигенностью. При этом их синтез находится под контролем интерлейкинов и не достигает уровня, способного оказать повреждающее действие на организм.

Циклоферон выпускается в виде 12,5% раствора в ампулах по 2 мл. При хламидиозе вводится по 2 мл (250 мг активного вещества) один раз в день внутримышечно на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 10-е, 12-е cутки. Курсовая доза — 1750 мг.

Амиксин (таблетка по 0,125 мг) назначается по 0,25 г (2 табл.) в течение 2-х дней, затем по 1-ой таблетке через каждые 48 часов в течение 4-х недель. На курс лечения-10 таблеток.

Милайф — индуктор интерферона растительно-биологического происхождения, помимо иммуномодулирующего действия оказывает регулирующее влияние и на нейро-эндокринную систему. При острой форме хламидийной инфекции при одновременном назначении антибактериальных препаратов “Милайф” назначается по следующей схеме: первые десять дней по 0,4 г (2 табл.) три раза в сутки во время или после еды, далее в течение месяца по 0,05 г (1/4 табл.) два раза в сутки. При хронических формах хламидийной инфекции препарат назначается в три этапа : 1-й этап — в течение месяца по 0,05 г (1/4 табл.) два раза в сутки во время или после еды; 2-й этап- в течение 10-14 дней по 0,4 г (2 табл.) три раза в сутки; 3-й этап – в течение месяца по 0,05 г (1/4 табл.) два раза в сутки.

Опыт лечения персистирующей инфекции

Рюмин Д.В. (1999) разработал комплексную методику лечения супружеских пар, больных персистирующим урогенитальным хламидиозом (УГХ) с рецидивами заболевания, предусматривающую комбинированное, последовательное применение антипротозойных препаратов, антибиотиков, интерфероногенов, иммуномодуляторов и эубиотиков.

Учитывая высокий удельный вес микст — форм хламидий с влагалищными трихомонадами, лечение больных персистирующим УГХ супругов начиналось с назначения антипротозойных препаратов: фасижин, флагил или тиберал.

Первоначально всем пациентам назначался фасижин: по 2,0 г однократно в сутки — 4 дня; далее лечение продолжалось флагилом или тибералом (по 0,5 г два раза в сутки — 10 дней). Выбор именно флагила или тиберала зависел от того, какой из этих двух препаратов принимался ранее в предшествующие курсы лечения. Параллельно с ними назначался пирогенал (внутримышечно, через день) в возрастающих дозах, обычно соответствующих: 50 — 100 — 150 — 200 — 250 — 300 — 350 МПД, причем первая инъекция пирогенала производилась за 12 часов до начала приема таблеток, а доза вводимого пирогенала при последующих инъекциях могла варьировать в зависимости от общего самочуствия и степени выраженности температурной реакции у каждого конкретного больного.

Несмотря на возможные побочные эффекты, возникающие при назначении пирогенала (гипертермия, озноб, головная боль, бессонница и др.) автор считает его применение в комплексной терапии больных УГХ обоснованным и целесообразным по ряду причин:

- пирогенал используется в клинической практике достаточно давно в самых различных областях медицины (неврология, психиатрия, аллергология, иммунология, гинекология, дерматология и венерология и др.) и при правильном применении не вызывает серьезных побочных эффектов у пациентов, а кроме того используется в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России как вспомогательное средство в комплексном лечении трихомониаза;

- выраженный пирогенный эффект может нивелировать способность хламидий к блокировке слияния лизосом с эндосомой и, таким образом, фагоцитоз будет носить завершенный характер;

- как индуктор эндогенного интерферона пирогенал опосредованно усиливает опсонизацию хламидий, что также способствует завершенности фагоцитоза;

- развивающийся в дальнейшем полноценный каскад клеточно- опосредованных специфических механизмов иммунного ответа будет создавать возможность для проведения курса антибактериальной терапии в течение короткого периода времени (5-10 дней), что вполне допустимо, так как в эти сроки проходят 2-4 полных жизненных цикла хламидий и, следовательно, как минимум дважды осуществляется лизис бактерий в процессе специфического лечения, а свойство пирогенала улучшать проникновение различных химиотерапевтических препаратов в очаг поражения будет способствовать его успеху;

- эффективное воздействие пирогенала на спаечный процесс (антисклеротическое свойство) является дополнительным лечебным фактором в терапии бесплодного брака у супружеских пар, больных персистирующим УГХ.

После окончания приема имидазольных препаратов и инъекций пирогенала, а также при отсутствии трихомонад в отделяемом из половых путей супружеских пар (мазки, культуральная диагностика, ПЦР) назначались антибиотики из группы макролидов:

Сумамед — 1,0 г однократно и по 0,25 г два раза в день в последующие 4 дня (на курс — 3,0 г) — 5 дней.

или:

Рулид — по 0,15 г два раза в день (на курс — 3,0 г) — 10 дней.

Выбор именно этих антибиотиков в лечении персистирующего УГХ был обусловлен автором вследствие их выраженной антихламидийной активности в отношении как моноинфекции, так и микст — форм УГХ с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы), что дает возможность проведения короткого и результативного курса химиотерапии у таких больных. Конкретный антибиотик из двух вышеперечисленных выбирался в зависимости от характера микробных ассоциаций (рулид никогда не использовался в случаях сочетания хламидий с гонококками) и данных анамнеза, где один из этих двух антибиотиков, как правило, уже применялся по поводу имевших ранее место рецидивов УГХ.

Учитывая наличие изменений иммунитета у больных персистирующим УГХ одновременно с антибиотиками назначались иммуномодулирующие препараты (иммунал или ликопид). Иммунал назначался по 30 капель 2 раза в сутки (2 недели); ликопид — по 1 мг 2 раза в сутки (10 дней). Выбор конкретного иммуномодулятора определялся преимущественным повреждением того или иного звена иммунной системы (гуморальный, клеточный, неспецифический), определяемым при иммунологическом исследовании до начала лечения.

В целях профилактики возможных побочных эффектов применялись также антигистаминные средства (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол и др.) и гепатопротекторы (карсил, сирепар, легалон): по 1 таблетке любого из препаратов каждой группы два раза в день в течение всего курса антимикробного лечения.

Учитывая высокие показатели общей обсемененности урогенитального тракта условно-патогенной микрофлорой, выявляемой у данных больных до начала лечения, а также неблагоприятное воздействие антибиотиков на эубиоз, по окончании химиотерапии осуществлялось комбинированное применение эубиотиков: солкоуровак — у мужчин (по 1 ампуле, внутримышечно, один раз в 2 недели — в течение одного месяца); солкотриховак (по 1 ампуле, внутримышечно, один раз в 2 недели – в течение одного месяца), ацилакт (по 1 свече вагинально два раза в день), бифидумбактерин (по 1 свече ректально два раза в день) — у женщин в течение 4-6 недель.

Не ранее, чем через 21 день от момента приема последней дозы антибактериального препарата следует проводить лабораторный контроль излечения от персистирующего УГХ и его микст-форм, а также повторное комплексное иммунологическое исследование. Контроль за излечением хламидийной инфекции следует осуществлять дополнительно в сроки 3 и 6 месяцев от момента окончания антимикробного лечения у всех пациентов и выборочно (в случаях многократного рецидивирования УГХ в анамнезе конкретного пациента) — через 12 месяцев от времени окончания антихламидийной терапии.

Тактика применения

По нашим данным в отдельных случаях при затяжном и рецидивирующем течении хламидийного процесса отсутствуют изменения в иммунограмме, что может свидетельствовать о более сложном и многокомпонентном патогенезе заболевания. Применение в этих случаях “вслепую” имммуномодулирующих препаратов может оказать негативный эффект. Патогенетически более обоснованным здесь будет являться воздействие на неспецифическую резистентность организма (эубиотическая и системная энзимотерапия, курортное лечение).

Неэффективно применение иммуномодуляторов и при отсутствии повышения активности фагоцитов, детектируемое амплитудой вспышки ЛЗХЛ в момент их внесения в исследуемую пробу крови. Это может свидетельствовать о значительном снижении функциональной активности опсоно-фагоцитарной системы, обусловленном токсико-аллергическими воздействиями. Применению иммуномодуляторов здесь должно предшествовать назначение дезинтоксикационных препаратов (реополиглюкин, реомакродекс), энтеросорбентов (полифепан, альгисорб, активированный уголь), гепатопротекторов (карсил, легалон, эссенциале), полиферментных препаратов полифункционального действия (вобэнзим, флогэнзим, фестал, панзинорм), эубиотиков ( бифидумбактерин, ацилакт).